赵晶
中日友好医院手术麻醉科
围术期的过敏反应是一种严重的、危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。围术期过敏反应属于一个交叉学科的话题，其诊断与治疗均存在很多有待解决的问题。围术期用药种类繁多，过敏反应的临床表现也是多种多样，加之患者自身疾病复杂多变，都会增加围术期过敏反应诊治的复杂性。因此，围术期过敏反应是有待于进一步认识和重视的领域。
一、流行病学特点
围术期过敏反应发生率介于1/20000~1/3500，死亡率为3-9%，另外2%存在严重脑损伤[1-3]，是围术期风险增高的重要因素，在围手术期医疗诉讼中也占有较大比例（3%～10%）[4]。近年据国外大规模流行病学调查统计，不同地区报道的围术期过敏反应发生率有所差异。围术期过敏反应发生率在韩国为1/20000~1/2800[5]，在日本为1/18600[6]，在美国为1/20000~1/10000[7]，在英国为1/13000~1/1380[8]，我国围术期严重过敏反应的发生率为1/11360[9]。
Mertes等一项对法国长达8年的调查统计发现，麻醉期间IgE介导过敏反应的发生率在40~50岁最高，其后依次为30~40岁、50~60岁，表明过敏反应可能在特定年龄段高发；而女性过敏反应发生率显著高于男性，这可能与女性使用化妆品产生交叉反应、性激素作用等有关，其具体机制尚待进一步研究。
围术期常规应用的多种麻醉药物、诊断试剂、含有乳胶的器械、抗生素以及血液制品等均可能导致过敏反应，同时某些药物之间还存在交叉过敏现象。如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等与肌松药含有相同的季胺基团，可引起交叉过敏反应。除此之外，临床上也发现有热带水果过敏表现的患者，对乳胶过敏的风险会增加，因为乳胶和热带水果结构的类似导致它们之间发生交叉反应。
二、发生机制
免疫介导的过敏反应中60%是由IgE介导的，也有一部是由IgG或补体介导[10, 11]。过敏引起的严重过敏反应大部分是由于机体暴露于抗原后产生特异性抗体，当再次暴露于相同抗原时，抗原抗体结合物引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞显著脱颗粒[11]，引起组织损伤。
在非免疫介导的过敏反应中，直接的、药理学或毒性刺激作用于肥大细胞及嗜碱性粒细胞，引起炎症介质释放，或直接引起补体激活，造成组织损伤，且不需提前接触抗原敏化[12, 13]。
三、临床表现
过敏反应的临床表现多种多样，主要包括以下几个方面：
循环系统：最常见的临床表现为低血压和心动过速，若治疗不当或不及时，会迅速进展为严重的心律失常和循环功能衰竭[14]。在少数患者还会出现心肌梗死样心肌病[15]。在某些患者循环功能衰竭是唯一的临床表现，还有些患者一开始便出现心脏骤停，因此心血管系统紊乱是发生严重过敏反应的标志。
呼吸系统：全身麻醉气管插管患者表现为气道阻力增加，肺通气不好，血氧饱和度下降，肺部听诊为典型支气管痉挛引起的哮鸣音。在哮喘或慢性阻塞性肺部疾病的患者，呼吸系统的症状较为严重[14]。支气管痉挛是过敏反应中威胁生命的因素。
皮肤粘膜：可以是局部反应，也可以表现为全身反应。如皮肤潮红、皮炎、红斑和各种皮疹（如荨麻疹、丘疹、斑疹等）以及血管性水肿等[16, 17]。
上述临床特征可在几分钟内发生，也可以延迟至1小时后发生。严重时还可出现腹痛、腹泻等胃肠功能紊乱症状。发生肌肉松弛药过敏的临床症状常迅速出现；而对乳胶、抗生素、扩容用胶体、消毒剂发生过敏后的临床征象出现较晚，当然迅速出现临床症状时并不能排除上述致敏原。
References:
[1] Gandhi R, Sharma B, Sood J, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: Indian scenario[J]. Indian J Anaesth,2017 May;61(5):387-392.
[2] Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock SA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report[J]. J Allergy Clin Immunol,2005 Mar;115(3):584-91.
[3] Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000[J]. Anesthesiology,2003 Sep;99(3):536-45.
[4] 辛鑫,赵晶.围术期严重过敏反应的变应原诊断[J].北京医学,2010,32(08):591-592.
[5]Kim KN, Kim DW, Sin YH, et al. Anaphylactic shock caused by intramuscular injection of midazolam during the perioperative period: a case repor[J]. Korean J Anesthesiol,2016 Oct;69(5):510-513.
[6] Takazawa T, Mitsuhata H, Mertes PM. Sugammadex and rocuronium-induced anaphylaxis[J]. J Anesth,2016 Apr;30(2):290-7.
[7] Jerschow E, Lin RY, Scaperotti MM, et al. Fatal anaphylaxis in the United States, 1999-2010: temporal patterns and demographic associations[J]. J Allergy Clin Immunol,2014;134(6):1318-1328.e7.
[8] Savic LC, Kaura V, Yusaf M, et al. Incidence of suspected perioperative anaphylaxis: A multicenter snapshot study[J]. J Allergy Clin Immunol Pract,2015;3(3):454-5.e1.
[9] Zhang P, Liu X, Li W, et al. Epidemiology of suspected life-threatening perioperative anaphylaxis: a cross-sectional multicentre study in China[J]. Br J Anaesth,2022 Jan;128(1):45-54.
[10] Gonzalez-Estrada A, Pien LC, et al. Antibiotics are an important identifiable cause of perioperative anaphylaxis in the United States[J]. J Allergy Clin Immunol Pract,2015;3(1):101-5.e1.
[11] Berrío Valencia MI. Perioperative anaphylaxis[J]. Braz J Anesthesiol,2015;65(4):292-297.
[12] Haybarger E, Young AS, Giovannitti JA Jr. Benzodiazepine Allergy With Anesthesia Administration: A Review of Current Literature[J]. Anesth Prog,2016;63(3):160-167.
[13] Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia[J]. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(6):655-670.
[14] Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights[J]. Anesthesiology,2009 Nov;111(5):1141-50.
[15] Suk EH, Kim DH, Kweon TD, et al. Stress-induced cardiomyopathy following cephalosporin-induced anaphylactic shock during general anesthesia[J].Can J Anaesth. 2009;56(6):432-436.
[16] Kuo YM, Ting CK, Wang YC, et al. Prophylactic antibiotic administration induced bronchospasm as increased airway pressure during general anesthesia[J]. J Chin Med Assoc,2010;73(2):72-77.
[17] Imanishi H, Kitamura A, Maruyama K, et al. Suspected recurrent anaphylaxis in different forms during general anesthesia[J]. J Anesth,2010;24(1):143-145.